Solicitud encuesta digital

Banchy BloodBank Sistema integral de gestión para bancos de sangre

BANCO NACIONAL DE SANGRE NIT: 900123456-7

Administrador

Banco de sangre — Complete solo la información que aplique a su caso.

Banco de sangre —

Código nacional INS —

Registro encuesta —

Fecha diligenciamiento —

Importante: diligencie con veracidad. Los campos marcados con * son obligatorios. Si responde Sí a alguna pregunta de salud, el personal médico evaluará su aptitud para donar.

Paso 1 de 4 — Identificación del donante

Información del donante

Tipo de documento *

Número de documento *

Nombres *

Apellidos *

Fecha de nacimiento *

Lugar de nacimiento *

Sexo (INS) *

Lugar de la donación

Datos personales y contacto (lineamiento INS)

Corresponde al bloque B del Anexo 1.3. Confirme correo y celular para contacto del banco.

Dirección de contacto (barrio incluido) *

Municipio *

Departamento *

Teléfono fijo

Celular *

Confirmar celular *

Correo electrónico *

Confirmar correo electrónico *

Afiliación al sistema de salud *

Nombre de la EPS / asegurador

Ocupación o empleo *

Teléfono del trabajo

Cuestionario de salud (INS Colombia)

Encuesta unificada — Anexo 1.3, lineamiento INS 2022. Responda con sinceridad; use No cuando no aplique.

Declaración y consentimiento informado

Acepto la declaración y el consentimiento informado *

Nombre completo (como firma) *

Firma manuscrita (tableta) *

Dibuje su firma. Si el banco dispone lector de huella, el personal la registrará en recepción.

Resumen